Autowijziging

Voor cliënten van ons kantoor met een lopende autopolis bieden wij de service om online wijzigingen door te geven. Vul de gegevens hieronder zo compleet mogelijk in.
Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Persoonlijke gegevens

Naam*:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon*:

E-mail:

Autogegevens

Huidige auto:

Begindatum verzekering nieuwe auto:

Datum stopzetten verzekering oude auto:

Merk+type nieuwe auto:

Kenteken nieuwe auto*:

Bouwjaar:

Gewicht:

Meldcode (laatste 4 cijfers chassis nummer) *:

Type brandstof

Benzine motor
Diesel of LPG motor

Beveiligings klasse

Klasse 1(standaard)
Klasse 2(uitgebreider)
Klasse 3
Klasse 4
Klasse 5
Niet van toepassing

Dekking:

	WA
	WA/extra:
	Oorspronkelijke catalogus waarde:
	WA/casco:
	Oorspronkelijke catalogus waarde:
	Waarde eventuele extra accesoires:

Eventuele opmerkingen:

Beers Financieel Adviesbureau: disclaimer